HSG mi SIS mi? Rahim Filmi ve Histerosonografi Farkı

Kısa cevap: Rahim filmi (HSG) röntgenle tüplerin açık olup olmadığını, histerosonografi (SIS) ise ultrasonla rahim boşluğunun içini gösterir. Soares ve arkadaşlarının 65 infertil kadında yaptığı karşılaştırmada SIS, polip tanısında histeroskopiyle tam uyum sağlarken HSG'nin duyarlılığı %50'de kalmıştır. Soru tüplerse HSG, soru rahim içiyse SIS seçilir.

Geçen ay muayenehanemde 33 yaşında bir hastam, elinde iki ayrı merkezden aldığı iki ayrı tetkik önerisiyle geldi: birinde rahim filmi, diğerinde histerosonografi yazıyordu. "Hocam, hangisi doğru? Yoksa ikisini de mi yaptırmam gerekiyor?" diye sordu. Bu soru, kısırlık araştırmasına yeni başlayan hastalarımın en sık takıldığı yerlerden biri. İki test benzer şekilde yapılır, benzer şekilde rahatsızlık verir, hatta isimleri de birbirine karışır; ama aynı soruyu yanıtlamazlar. Bu yazıda iki testin ne ölçtüğünü, hangi bulguda hangisinin daha güvenilir olduğunu ve kararı neye göre verdiğimi anlatıyorum.

HSG ve SIS aynı şeyi mi gösterir?

Hayır, iki test farklı soruları yanıtlar. HSG (histerosalpingografi — halk dilinde rahim filmi), rahim ağzından verilen iyotlu kontrast maddenin röntgen altında izlenmesidir; kontrastın tüplerden geçip karın boşluğuna dökülmesi, tüplerin açık olduğunun kanıtı sayılır. SIS (salin infüzyon sonografisi; histerosonografi ya da sonohisterografi de denir), rahim boşluğuna verilen serum fizyolojiğin vajinal ultrasonla izlenmesidir; boşluğun duvarlarını, polibi, miyomu ve yapışıklığı doğrudan gösterir.

Fark tek cümleyle şöyle özetlenebilir: HSG tüplerin yolunu, SIS rahmin odasını gösterir. HSG rahim boşluğunu da görüntüler, ama bunu bir gölge silueti olarak yapar; SIS tüpleri de değerlendirebilir, ama bunun için işleme köpük kıvamında bir kontrast madde eklenmesi gerekir. İşlemin nasıl yapıldığını ve hazırlık adımlarını rahim filmi (HSG) bilgilendirme sayfamda ayrıntılı anlattım.

HSG mi SIS mi: hangi test hangi soruyu yanıtlar?

Seçim, hangi organın sorgulandığına göre yapılır. Aşağıdaki tablo iki testi karar verirken baktığım ölçütlerle karşılaştırıyor.

Tablodaki en kritik satır tüp geçirgenliği satırıdır. Yalnızca serum fizyolojikle yapılan bir SIS, tüplerin açık olduğunu güvenilir biçimde kanıtlamaz. Tüp sorusu varsa ya HSG yapılır ya da SIS'e köpük kıvamında kontrast madde eklenerek tüpler ayrıca değerlendirilir.

SIS tüplerin açık olup olmadığını gösterir mi?

Köpük ya da kontrast madde eklendiğinde gösterir, düz serum fizyolojikle güvenilir biçimde göstermez. Maheux-Lacroix ve arkadaşlarının 1551 kadını ve 2740 tüpü kapsayan 2014 tarihli meta-analizinde, kontrastlı ultrasonla tüp değerlendirmesinin (histerosalpingosonografi) birleştirilmiş duyarlılığı %92, özgüllüğü %95 bulunmuştur. Aynı meta-analizin her iki testin de laparoskopiyle karşılaştırıldığı 9 çalışmalık alt grubunda ultrasonun duyarlılığı %95, HSG'nin %94 olmuştur — yani tüp tıkanıklığını yakalamakta iki yöntem birbirine çok yakındır.

Bu yakınlık, gebelik sonucuna da yansıyor. van Welie ve arkadaşlarının Hollanda'da 26 hastanede yürüttüğü ve 1026 kadının hem köpüklü ultrason hem HSG yaptırdığı 2022 tarihli FOAM çalışmasında, iki testin sonucu kadınların %73'ünde birbiriyle uyumlu çıkmıştır. Tedavi kararı köpüklü ultrasona göre verilen grupta 12 ay içinde canlı doğum oranı %46, HSG'ye göre verilen grupta %47 bulunmuştur (fark -%1,2; %95 güven aralığı -%3,4 ile %1,5). Çalışmanın önceden belirlenmiş eşiğine göre istatistiksel olarak "geri kalmazlık" ispatlanamamıştır; yani ultrason HSG'nin yerini her durumda almaz, ama kararı belirgin biçimde değiştirmediği de gösterilmiştir.

Aynı çalışmada köpüklü ultrasonun sonuçsuz kalma oranı %9,5, HSG'nin %2,9 bulunmuştur. Pratikte bunun anlamı şudur: ultrasonla başlanan bir araştırmada her on hastadan birinde soru işareti sürer ve ikinci bir test gerekir. Tüplerin kapalı çıkması durumunda izlediğim doğrulama basamaklarını tüplerim kapalı çıktı yazımda adım adım anlattım.

Rahim içi polip ve yapışıklıkta hangisi daha güvenilir?

Rahim boşluğu söz konusu olduğunda SIS belirgin biçimde üstündür. Soares ve arkadaşlarının histeroskopiyi altın standart kabul ederek 65 infertil kadında yaptığı karşılaştırmada, SIS polip benzeri lezyonlarda ve endometrium kalınlaşmasında histeroskopiyle tam uyum göstermiş; HSG ise aynı lezyonlarda duyarlılığı %50, pozitif kestirim değeri %28,6 düzeyinde kalmıştır.

Tablodan iki ders çıkar. Birincisi, HSG'de "dolum defekti" ifadesi gördüğümüzde bu bulgunun doğrulanması gerekir; dört hastadan yaklaşık üçünde histeroskopide polip bulunmamıştır. İkincisi, rahim içi yapışıklıkta iki test de orta düzeyde kalır ve karar histeroskopiyle verilir. HSG raporundaki terimlerin tek tek karşılığını HSG sonuçları nasıl okunur yazımda, polip bulgusunun gebeliğe etkisini ise rahimde polip yazımda ele aldım.

Hangi test daha az ağrılıdır?

Ultrasonla yapılan inceleme HSG'den daha az ağrılı bildirilmiştir. FOAM çalışmasında görsel ağrı ölçeğinde (0-10) ortalama puan köpüklü ultrasonda 3,1, HSG'de 5,4 bulunmuş ve fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Dreyer ve arkadaşlarının 40 kadını rastgele ayırdığı 2014 tarihli çalışmada ortanca ağrı puanı köpüklü ultrasonda 1,7, HSG'de 3,7; işlem süresi ise sırasıyla 5,0 ve 12,5 dakika olarak ölçülmüştür.

Ağrı farkı tek başına karar ölçütü değildir, ama önemsiz de değildir. Daha önce ağrılı bir girişim yaşamış, vajinismusu olan ya da işlem kaygısı yüksek bir hastada ultrason temelli incelemeyle başlamak, sürecin yarıda bırakılmasını önleyebilir. Kamphuis ve arkadaşlarının FOAM çalışması verileriyle yaptığı 2024 tarihli maliyet değerlendirmesinde de ultrason temelli yaklaşım, canlı doğum oranında anlamlı bir kayıp olmaksızın daha düşük maliyetli bulunmuştur.

İkisi birlikte yapılır mı?

Çoğu hastada gerekmez; az sayıda hastada ikisi birbirini tamamlar. Kısırlık araştırmasında amaç, en az sayıda girişimle en çok soruyu yanıtlamaktır. Tüp sorusu da rahim içi sorusu da aynı anda varsa, köpük kontrast eklenmiş bir ultrason tek seansta hem boşluğu hem tüpleri değerlendirebilir.

İkisinin birlikte istendiği tipik durum şudur: HSG'de tüpler açık çıkmış, ancak rahim boşluğunda şüpheli bir gölge kalmıştır. Böyle bir hastada tedaviye geçmeden önce SIS ya da doğrudan histeroskopi ile boşluk netleştirilir. Histeroskopinin nasıl bir işlem olduğunu ve ağrı beklentisini histeroskopi yazımda ayrıntılandırdım.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Kararı testin adıyla değil, hastanın öyküsündeki soruyla veriyorum. Yazının başındaki 33 yaşındaki hastamda iki yıllık açıklanamayan kısırlık vardı, adet düzeniyle ilgili bir sorun ve rahim içi şüphe yoktu; onda HSG ile başladık, çünkü yanıt bekleyen asıl soru tüplerin açık olup olmadığıydı. Tüpler açık çıktı ve aşılama basamağına geçtik.

Aynı hafta gördüğüm 36 yaşındaki başka bir hastamda tablo tersiydi: iki başarısız embriyo transferi ve adet arası lekelenme öyküsü vardı. Onda tüp sorusu zaten gündemde değildi, çünkü tüp bebek planlanıyordu; soru rahim boşluğuydu. SIS yaptık, 8 milimetrelik bir polip gördük ve histeroskopiyle aldık. Bir sonraki transfer gebelikle sonuçlandı. İki hastada da doğru testi seçen şey, testin güncel olması değil, sorunun doğru kurulmuş olmasıydı.

Üçüncü bir grup var: iyot alerjisi öyküsü olan, radyasyondan kaçınmak isteyen ya da daha önce HSG sırasında çok zorlanmış hastalar. Bu hastalarda köpük kontrastlı ultrasonu tercih ediyorum ve sonuç şüpheli kalırsa laparoskopiyi gündeme alıyorum. Kılavuz metinleri bu iki testi çoğu zaman birbirine alternatif olarak sunar; ancak pratikte alternatif olan testler değil, soruların sırasıdır.

Hastalarıma söylediğim cümle şu: önce hangi soruyu yanıtlamak istediğimize karar verelim, test kendiliğinden belli olur.

Sık Sorulan Sorular

HSG mi SIS mi daha iyi bir test?

Hiçbiri diğerinden mutlak olarak iyi değildir; iki test farklı soruları yanıtlar. Tüplerin açıklığı sorgulanıyorsa HSG ya da köpük kontrastlı ultrason gerekir. Rahim boşluğunda polip, miyom ya da yapışıklık şüphesi varsa SIS daha ayrıntılı bilgi verir. Seçim öyküye ve plana göre yapılır.

Histerosonografi (SIS) ile tüplerimin açık olduğunu anlayabilir miyim?

Yalnızca serum fizyolojikle yapılan SIS tüpleri güvenilir biçimde değerlendirmez. Tüp değerlendirmesi için işleme köpük kıvamında kontrast madde eklenir. Bu yöntemle yapılan incelemelerde tüp tıkanıklığını yakalama duyarlılığı bir meta-analizde %92, özgüllüğü %95 bulunmuştur.

SIS rahim filminden daha az mı ağrıtır?

Evet, daha az ağrılı bildirilmiştir. FOAM çalışmasında 0-10 ağrı ölçeğinde ortalama puan köpüklü ultrasonda 3,1, rahim filminde 5,4 ölçülmüştür. Dreyer ve arkadaşlarının çalışmasında işlem süresi de ultrasonda ortanca 5 dakika, rahim filminde 12,5 dakika bulunmuştur.

İki testi de yaptırmam gerekir mi?

Çoğu hastada gerekmez. İkisi, yalnızca bir test cevapsız kaldığında birbirini tamamlar: örneğin rahim filminde tüpler açık çıkıp rahim boşluğunda şüpheli bir gölge kaldığında SIS ya da histeroskopi eklenir. Hem tüp hem boşluk sorusu varsa köpük kontrastlı ultrason tek seansta ikisini birlikte değerlendirebilir.

SIS sonrası ne zaman gebe kalmayı deneyebilirim?

İşlem adetin bitiminden sonraki ilk haftada yapılır ve aynı siklusta denemeye engel bir yanı yoktur. Kanama ya da ağrı sürmedikçe hekiminizin verdiği süre sonunda ilişkiye başlanabilir. İşlem sonrası ateş, kötü kokulu akıntı veya artan ağrı olursa denemeyi beklemek ve hekiminize başvurmak gerekir.

Hangi test radyasyon içermez?

SIS radyasyon içermez; ultrasonla yapılır ve iyotlu kontrast madde kullanılmaz. HSG röntgen temellidir, bu yüzden adetin bitimini izleyen ve gebelik olasılığının bulunmadığı günlerde planlanır. İyot alerjisi öyküsü olan hastalarda ultrason temelli inceleme tercih edilir.

Özet

• HSG tüplerin açıklığını, SIS rahim boşluğunun içini gösterir; iki test birbirinin yerine değil, farklı soruların yanıtı olarak kullanılır.
• Soares ve arkadaşlarının 65 hastalık karşılaştırmasında SIS polipte histeroskopiyle tam uyum sağlarken HSG'nin duyarlılığı %50, pozitif kestirim değeri %28,6 bulunmuştur.
• Rahim anomalilerinde SIS'in duyarlılığı %77,8, HSG'nin %44,4'tür; rahim içi yapışıklıkta iki test de %75 düzeyinde kalır.
• Köpük kontrastlı ultrasonun tüp tıkanıklığındaki birleştirilmiş duyarlılığı 2740 tüplük meta-analizde %92, özgüllüğü %95 bulunmuştur.
• FOAM çalışmasında 1026 kadının %73'ünde iki testin sonucu uyumlu çıkmış, canlı doğum oranı %46 ile %47 olarak ölçülmüştür.
• Ağrı ölçeğinde ortalama puan köpüklü ultrasonda 3,1, HSG'de 5,4 bulunmuştur; işlem kaygısı yüksek hastalarda bu fark seçimi etkiler.
• Düz serum fizyolojikle yapılan SIS tüp açıklığını kanıtlamaz; tüp sorusu varsa köpük kontrast eklenir ya da HSG yapılır.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez.