Histeroskopi Ağrılı mı? Nedir, Neden ve Nasıl Yapılır?

Kısa cevap: Histeroskopi, rahim içinin ince bir kamerayla doğrudan görüntülendiği işlemdir ve tanısal histeroskopi çoğu kadında anestezi olmadan, muayenehane koşullarında yapılabilir. Cooper ve arkadaşlarının 2010 tarihli BJOG derlemesinde spekulum kullanılmayan vajinoskopik teknik, geleneksel tekniğe göre anlamlı biçimde daha az ağrılı bulunmuştur.

Geçen hafta muayenehanemde 36 yaşında bir hastam, elindeki raporu masaya bırakırken sordu: "Hocam, bana histeroskopi öneriliyor. İnternette okudum, çok ağrılıymış; uyutulacak mıyım?" Bu soru, histeroskopi gündeme geldiğinde hastalarımın neredeyse hepsinden aynı tedirginlikle geliyor. Korkunun kaynağı çoğu zaman işlemin kendisi değil, ne olacağını bilmemek. Bu yazıda histeroskopinin ne olduğunu, kime neden önerildiğini, ağrı konusunda kanıtların ne söylediğini ve kararı kendi pratiğimde nasıl kurduğumu anlatıyorum.

Histeroskopi nedir?

Histeroskopi, rahim boşluğunun ince bir optik kamerayla içeriden doğrudan görüntülenmesidir. İşlemde kesi yapılmaz; histeroskop adı verilen ince kamera vajina ve rahim ağzından geçirilerek rahim boşluğuna ulaştırılır. Boşluğun duvarları birbirine yapışık olduğu için, görüntü alınabilmesi adına steril sıvı verilerek rahim içi hafifçe genişletilir.

Histeroskopinin ultrasondan farkı, bulguyu dolaylı bir gölge olarak değil, gözle görülen bir yüzey olarak değerlendirmesidir. Rahim iç zarının (endometrium) rengi, damarlanması, polip veya yapışıklık olup olmadığı ekranda doğrudan izlenir. Aynı seansta küçük bir doku alınması ya da polip gibi bir oluşumun çıkarılması da mümkündür; bu nedenle histeroskopi hem tanı hem tedavi yöntemidir.

Histeroskopi neden yapılır, kimlere önerilir?

Histeroskopi, rahim boşluğuyla ilgili bir şüphe varsa yapılır. En sık önerdiğim durumlar şunlardır:

• Anormal rahim kanaması: Adet aralarında kanama, aşırı adet kanaması ya da menopoz sonrası kanama.
• Ultrasonda rahim içi bulgu: Polip, rahim boşluğuna doğru büyüyen (submüköz) miyom ya da kalınlaşmış endometrium şüphesi.
• Rahim içi yapışıklık şüphesi: Küretaj ya da rahim içi işlem sonrası adet kanamasının azalması veya kesilmesi.
• Doğuştan rahim anomalisi: Rahim içi bölme (septum) gibi, düzeltilebilir yapısal farklılıklar.
• Tekrarlayan gebelik kaybı ve seçilmiş kısırlık olguları: Ultrason ya da film bulgusu şüpheliyse.

Rahim boşluğuna dair ilk değerlendirme çoğu zaman ultrason ve rahim filmi (HSG) ile yapılır; histeroskopi bu incelemelerden sonra, şüphe sürdüğünde devreye girer. Polip saptanan hastalarda kararın nasıl kurulduğunu rahimde polip gebeliğe engel mi yazımda ayrıntılı anlattım.

Histeroskopi ağrılı mı?

Tanısal histeroskopi çoğu kadında adet sancısına benzer, birkaç dakika süren bir kramp hissi verir; dayanılmaz bir ağrı beklenen bir sonuç değildir. Ağrının şiddetini belirleyen üç şey vardır: kullanılan tekniğin rahim ağzına dokunup dokunmadığı, kameranın çapı ve işlemin ne kadar sürdüğü. Bu üçü de hekimin kontrolündedir, yani ağrı kaderinize bırakılmış bir değişken değildir.

Kanıtlar bu noktada oldukça nettir. Cooper ve arkadaşlarının 2010 tarihli BJOG derlemesinde, spekulum ve rahim ağzını tutan alet kullanılmayan vajinoskopik teknik ile geleneksel teknik karşılaştırılmış; vajinoskopik yaklaşımda ağrı anlamlı biçimde daha düşük bulunmuştur (standardize ortalama fark -0,44; %95 güven aralığı -0,65 ile -0,22). Aynı derlemede iki teknik arasında başarısız işlem sayısı açısından fark saptanmamıştır. Yani daha az ağrılı teknik, tanı gücünden ödün vermez.

Histeroskopi anestezi ile mi yapılır?

Tanısal histeroskopi için çoğu kadında anestezi gerekmez; anestezi kararı işlemin türüne göre verilir. Muayenehane koşullarında yapılan ince çaplı tanısal histeroskopide hasta işlem boyunca uyanıktır ve ekranı kendisi izleyebilir. Rahim içi bölmenin kesilmesi, yaygın yapışıklıkların açılması ya da submüköz miyomun çıkarılması gibi daha uzun süren işlemlerde ise sedasyon ya da genel anestezi tercih edilir.

Tüp bebek öncesinde her kadına histeroskopi gerekir mi?

Hayır. Ultrasonda rahim boşluğu normal görünen kadınlarda rutin histeroskopi, tüp bebekte doğum şansını artırmaz. Bu soru iki büyük randomize çalışmayla, aynı gün Lancet dergisinde yayımlanarak yanıtlanmıştır. Hollanda'da yürütülen inSIGHT çalışmasında ilk tüp bebek denemesine girecek 750 kadın rastgele iki gruba ayrılmış; histeroskopi yapılan grupta canlı doğum oranı %57, doğrudan tedaviye başlanan grupta %54 bulunmuştur ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

TROPHY çalışması ise aynı soruyu daha zor bir grupta sormuştur: iki ile dört arası başarısız tüp bebek denemesi olan ve rahim boşluğu ultrasonda normal görünen 702 kadında histeroskopi yapılan ve yapılmayan gruplarda canlı doğum oranı eşit çıkmıştır (her iki grupta da %29). Bu iki çalışmanın pratikteki anlamı şudur: histeroskopi, bir bulguyu doğrulamak ya da düzeltmek için yapıldığında değerlidir; "her ihtimale karşı" yapıldığında hastaya ek bir şans getirmez. Embriyonun tutunmadığı durumlarda hangi araştırmanın gerçekten işe yaradığını embriyo tutmuyor yazımda ayrıntılı ele aldım.

Histeroskopinin riskleri nelerdir?

Histeroskopi komplikasyon oranı düşük bir işlemdir ve tanısal histeroskopide bu oran daha da düşüktür. Jansen ve arkadaşlarının Hollanda'da 82 hastaneden 13.600 histeroskopik işlemi kapsayan çok merkezli çalışmasında genel komplikasyon oranı %0,28 bulunmuştur; tanısal işlemlerde oran %0,13 iken cerrahi işlemlerde %0,95'e çıkmaktadır. Aynı çalışmada en sık görülen cerrahi komplikasyon rahim duvarının delinmesidir ve komplikasyonların yaklaşık yarısı cihazın rahme giriş aşamasıyla ilişkilidir.

Bu son cümle, tekniğin neden önemli olduğunu açıklar. Rahim ağzını gereksiz yere genişletmemek ve kamerayı görüş altında ilerletmek, hem ağrıyı hem de delinme riskini azaltır. Histeroskopinin hangi durumlarda kapalı cerrahinin diğer yöntemleriyle birlikte planlandığını endoskopik cerrahi sayfamda anlattım.

Histeroskopi sonrası ne olur?

İşlemden sonra birkaç gün süren hafif lekelenme ve adet sancısına benzer kramp beklenen bir durumdur. Tanısal histeroskopi sonrasında hastalarımın büyük bölümü aynı gün günlük yaşamına döner; ameliyathanede yapılan işlemlerden sonra ise o gün dinlenmelerini isterim. Basit bir ağrı kesici genellikle yeterli olur.

Şu belirtilerde beklemeden hekiminize başvurmanız gerekir: adet kanamasından yoğun kanama, 38 derecenin üzerinde ateş, kötü kokulu akıntı ve ağrı kesiciyle geçmeyen şiddetli karın ağrısı. Bunlar sık görülen durumlar değildir, ancak erken değerlendirilmeleri önemlidir.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Histeroskopi kararını ben iki soruyla kuruyorum: bu işlem yeni bir bilgi verecek mi, ve bu bilgi tedavi planını değiştirecek mi? İki sorunun da yanıtı hayırsa işlemi önermiyorum. Yukarıdaki hastam örneğinde ultrasonda 11 milimetrelik bir polip vardı ve iki yıldır gebelik elde edilememişti; burada her iki sorunun da yanıtı evetti, çünkü polip hem görülecek hem aynı seansta çıkarılacaktı.

Ağrı konusunda ise pratiğimi kanıtlara göre değiştirdiğim bir nokta var. Mesleğimin ilk yıllarında tanısal histeroskopiyi spekulum ve rahim ağzını tutan aletle yapıyordum; kanıtlar biriktikçe vajinoskopik tekniğe geçtim ve verilen sıvıyı vücut sıcaklığına yakın kullanmaya başladım. Bu iki değişiklikten sonra hastalarımın işlem sonrası en sık kurduğu cümle değişti: "Beklediğim gibi olmadı hocam." Kararı değiştiren şey deneyim değil, deneyimin kanıtla güncellenmesiydi.

Bir de sık düzelttiğim bir yanlış var. Hastalarımın bir bölümü, tüp bebek öncesinde "temizlik olsun diye" histeroskopi istiyor. Rahim boşluğu ultrasonda normal görünen bir kadında bu işlemi, yalnızca içimiz rahat olsun diye yapmıyorum; çünkü inSIGHT ve TROPHY çalışmalarının gösterdiği gibi bu, doğum şansını artırmayan bir işlem yükü anlamına gelir. Zamanı ve emeği, sonucu gerçekten değiştirecek adımlara ayırmayı tercih ediyorum.

Sık Sorulan Sorular

Histeroskopi ne kadar sürer?

Tanısal histeroskopi çoğu hastada birkaç dakika sürer. Polip çıkarılması gibi işlemler eklendiğinde süre uzar, yapışıklık açılması ya da rahim içi bölmenin kesilmesi gibi cerrahi işlemler ise daha uzun sürebilir. Süreyi belirleyen şey rahim boşluğunda ne bulunduğu ve aynı seansta ne yapıldığıdır.

Histeroskopi için hastanede yatmak gerekir mi?

Hayır. Histeroskopi günübirlik bir işlemdir. Muayenehane koşullarında yapılan tanısal histeroskopiden sonra kısa bir dinlenmenin ardından evinize gidebilirsiniz. Anestezi altında yapılan cerrahi histeroskopilerde birkaç saatlik gözlem gerekir, ancak burada da aynı gün taburculuk olağandır. Anestezi alacaksanız o gün araç kullanmamanız ve yanınızda bir yakınınızın bulunması önerilir.

Histeroskopi adetin hangi gününde yapılır?

Histeroskopi için en uygun dönem, adet kanaması bittikten sonraki ilk günlerdir. Bu dönemde rahim iç zarı en ince halindedir ve polip gibi küçük oluşumlar en net bu dönemde görülür. Adet kanaması sırasında görüntü kalitesi düşer; gebelik ihtimali olan dönemde ise işlem planlanmaz.

Histeroskopi sonrası ne zaman gebe kalmaya çalışabilirim?

Çoğu hastada bir sonraki adet döngüsünde deneme yapılabilir. Süre, işlem sırasında ne yapıldığına göre değişir: yalnızca tanısal bir bakı ile rahim içi bölmenin kesildiği bir cerrahi aynı beklemeyi gerektirmez. Geniş bir cerrahi sonrasında rahim iç zarının toparlanması için bir ya da iki döngü beklenmesi istenebilir. Kesin zamanlamayı işlemi yapan hekiminizin size özel olarak belirtmesi gerekir.

Ultrason normalse yine de histeroskopi gerekir mi?

Genellikle gerekmez. Ultrasonu normal olan kadınlarda rutin histeroskopi, inSIGHT ve TROPHY çalışmalarında tüp bebekte canlı doğum oranını artırmamıştır. Ancak ultrason bazı polipleri kaçırabilir; belirti sürüyorsa ya da serum fizyolojikli ultrason şüpheli bulgu veriyorsa histeroskopi gündeme gelir. Kararı belirleyen tek başına ultrason görüntüsü değil, belirtilerle birlikte değerlendirilen klinik tablodur.

Özet

• Histeroskopi, rahim içinin ince bir kamerayla doğrudan görüntülenmesidir; kesi yapılmaz.
• Tanısal histeroskopi çoğu kadında anestezisiz, muayenehane koşullarında yapılabilir.
• Vajinoskopik teknik, geleneksel tekniğe göre daha az ağrılıdır ve tanı başarısını düşürmez.
• Verilen sıvının ısıtılması işlem sırasındaki ağrı puanını ortalama 1,12 puan azaltır.
• 13.600 işlemi kapsayan çok merkezli çalışmada tanısal histeroskopide komplikasyon oranı %0,13'tür.
• Ultrasonda rahim boşluğu normal olan kadınlarda tüp bebek öncesi rutin histeroskopi canlı doğum oranını artırmaz.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez.