Tüplerde Su Birikmesi Tüp Bebekten Önce Alınmalı mı?

Kısa cevap: Ultrasonda görülebilen hidrosalpenks (tüpte su birikmesi) varsa tüp bebek öncesi tüpe yönelik cerrahi önerilir. Cochrane'in 2020 tarihli derlemesinde tüpün alınması (salpenjektomi), cerrahi yapılmayan gruba göre klinik gebelik oranını yaklaşık iki katına çıkarmıştır: risk oranı 2,02; %95 güven aralığı 1,44-2,82.

Geçen hafta muayenehanemde 33 yaşında bir hastam, elinde rahim filmi raporuyla oturdu ve sordu: "Hocam, sol tüpümde su birikmesi varmış. Nasıl olsa tüp bebek olacağım, tüpü boşuna mı aldıracağım?" Bu soruyu tüplerinde sıvı saptanan hemen her hastadan duyuyorum ve sorulmaya değer bir soru. Madem embriyo laboratuvarda oluşacak ve doğrudan rahme konacak, tüpteki sıvı neden önemli olsun? Cevap, sıvının tüpte durmayıp rahim boşluğuna sızabilmesinde saklı.

Tüplerde su birikmesi (hidrosalpenks) nedir?

Hidrosalpenks, tüpün yumurtalığa bakan ucunun tıkanması sonucu tüp içinde sıvı birikmesidir. Tıkanan tüp zamanla genişler, ultrasonda sosise benzer uzun bir sıvı kesesi olarak görülebilir hale gelir. En sık nedenleri geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, karın içi ameliyatlara bağlı yapışıklıklar ve ileri evre endometriozistir.

Tubal hastalık, kısırlık olgularının yaklaşık %20'sinden sorumludur ve hidrosalpenks bu grubun en ağır biçimidir. Tüplerin açık olup olmadığı çoğunlukla rahim filmi (HSG — tüplerin ilaçlı film ile görüntülenmesi) ile değerlendirilir. Tüp bebek öncesi istenen tetkiklerin tam listesini tüp bebek öncesi hangi testler yapılır yazımda anlattım.

Hidrosalpenks tüp bebek başarısını neden düşürür?

Hidrosalpenks sıvısı rahim boşluğuna geri kaçarak embriyonun tutunmasını zorlaştırır. Birikmiş sıvı tüpten rahme doğru sızdığında, transfer edilen embriyoyu mekanik olarak yerinden oynatabilir ve rahim iç zarının tutunma için hazırladığı ortamı bozar.

Palagiano ve arkadaşlarının 2021 tarihli derlemesi, hidrosalpenks sıvısının sperm hareketliliği ve embriyo üzerine doğrudan olumsuz etkisi olabileceğini, ayrıca rahim iç zarının tutunma penceresini düzenleyen HOXA10 geninin ifadesini azalttığını bildirir. Aynı derlemeye göre tüpün alınması bu gen ifadesini normale döndürmektedir; tutunma oranlarındaki artışın olası açıklamalarından biri budur.

Klinikte önemli olan ayrım şudur: sıvı ne kadar çoksa ve ultrasonda ne kadar belirginse, olumsuz etki o kadar büyüktür. Yalnızca rahim filminde görülen, ultrasonda seçilemeyen küçük bir genişleme ile karın ultrasonundan bakılınca bile göze çarpan iri bir hidrosalpenks aynı ağırlıkta değildir.

Tüplerde su birikmesi tüp bebekten önce alınmalı mı?

Ultrasonda görülen hidrosalpenkste cevap evettir. Cochrane'in 2020 tarihli derlemesi (11 randomize çalışma, 1386 kadın), tüp bebek öncesi salpenjektominin klinik gebelik oranını cerrahi yapılmayan gruba göre artırdığını orta kalitede kanıtla göstermektedir. Bu, cerrahi yapılmadığında yaklaşık %19 olan klinik gebelik oranının cerrahi sonrası %27-52 aralığına çıkması anlamına gelir.

Strandell ve arkadaşlarının 204 hastalık İskandinav randomize çalışmasında, tüp bebek öncesi laparoskopik salpenjektomi yapılan grupta doğum oranı %28,6, girişim yapılmayan grupta %16,3 bulunmuştur. Aynı çalışmada ultrasonda görülebilen hidrosalpenksi olan hastalarda klinik gebelik oranı %45,7'ye karşı %22,5 ile cerrahi lehine belirgin şekilde yüksektir.

Kanıtın sınırını da açıkça söylemek gerekir: salpenjektominin cerrahi yapılmamasıyla karşılaştırıldığı çalışmaların hiçbiri canlı doğum oranını birincil sonuç olarak bildirmemiştir. Elimizdeki en güçlü veri klinik gebelik üzerinedir; bu yüzden ben kararı "kesin kural" gibi değil, kazanç ile cerrahi riskin tartıldığı bir denge olarak kuruyorum.

Hangi cerrahi yöntem seçilir?

Yöntem, tüpün durumuna ve karın içindeki yapışıklığa göre seçilir. Cochrane derlemesinde üç farklı girişim, cerrahi yapılmamasıyla ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.

Salpenjektomi ile tüpün bağlanmasını doğrudan karşılaştıran çalışmalarda ise canlı doğum ve klinik gebelik açısından net bir üstünlük gösterilememiştir (canlı doğum için RR 1,21; %95 GA 0,76-1,95). Yani tüpü çıkarmanın teknik olarak riskli olduğu bir karında, tüpü rahim çıkışından bağlamak makul bir seçenektir. Bu işlemlerin tamamı kapalı (laparoskopik) cerrahi ile yapılır.

Tüpüm alınırsa yumurtalık rezervim düşer mi?

Hastaların en çok korktuğu nokta budur ve mevcut veriler bu korkuyu desteklemez. Palagiano ve arkadaşlarının 2021 tarihli derlemesi, salpenjektominin yumurtalık yanıtını olumsuz etkilemediğini ve antral folikül sayısını azaltmadığını bildirmektedir.

Bunun teknik bir şartı vardır: cerrahi sırasında tüp, yumurtalığa giden damarlar korunacak biçimde, tüpe mümkün olduğunca yakın kalınarak çıkarılmalıdır. Ameliyatı yapan ekibin deneyimi bu noktada doğrudan rezervinizi ilgilendirir. Kapalı yöntemin açık ameliyata göre avantajlarını laparoskopik cerrahi yazımda ayrıntılı anlattım.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Kararı tek bir rapora değil, üç veriye birlikte bakarak veriyorum: hidrosalpenks ultrasonda görülüyor mu, tek taraflı mı iki taraflı mı, ve hastanın yumurtalık rezervi ile yaşı zaman baskısı yaratıyor mu. Ultrasonda net görülen bir hidrosalpenkste transfer öncesi cerrahiyi öneriyorum; yalnızca rahim filminde şüphelenilen, ultrasonda seçilemeyen olgularda ise hastayla birlikte tartışıp çoğu zaman doğrudan tedaviye geçiyoruz.

Yazının başındaki 33 yaşındaki hastamda ultrasonda tek taraflı, belirgin bir hidrosalpenks vardı. Laparoskopiyle yalnızca o tüpü, yumurtalık damarlarını koruyarak çıkardık; ameliyat sonrası kontrolde antral folikül sayısı değişmemişti. Yumurta toplama işlemini iki ay sonra planladık ve embriyoyu dondurulmuş transfer siklusunda verdik. Burada benim için asıl kazanç, tedaviye tutunmayı baştan sabote eden bir engelin transfer öncesinde ortadan kaldırılmış olmasıydı.

Tersini de sık görüyorum: iki başarısız denemeden sonra bana gelen hastalarda dosyayı açtığımda, ultrason raporunda tarif edilmiş bir hidrosalpenksin hiç değerlendirilmemiş olduğuna rastlıyorum. Tekrarlayan tutunma başarısızlığında hangi araştırmaların yapılması gerektiğini embriyo tutmuyorsa ne yapılır yazımda topladım. İki denemeyi kaybetmeden önce sorulacak soru, ilk denemeden önce sorulabilir.

Sık Sorulan Sorular

Tüplerde su birikmesi kendiliğinden geçer mi?

Genellikle geçmez. Hidrosalpenks, tüp ucunun kalıcı biçimde tıkanmasıyla oluşur; sıvı boşaltılsa bile tıkanıklık sürdüğü için yeniden birikebilir. Antibiyotik tedavisi altta yatan aktif enfeksiyonu tedavi eder, ancak oluşmuş genişlemeyi ve tıkanıklığı geri döndürmez. Bu nedenle karar cerrahi üzerinden kurulur.

Tüpüm alınırsa doğal yolla gebe kalma şansım biter mi?

Tek taraflı alınırsa bitmez, iki taraflı alınırsa doğal gebelik mümkün olmaz. Ancak hidrosalpenksli bir tüp zaten işlevini yitirmiştir ve doğal gebeliğe katkısı yoktur. İki taraflı olgularda tüp bebek en baştan tek yol olduğu için, cerrahi bir şansı ortadan kaldırmaz; var olan şansı korur.

Tüp alındıktan ne kadar sonra tüp bebeğe başlanabilir?

Genellikle bir ila iki adet döngüsü beklenir. Laparoskopik salpenjektomi sonrası iyileşme çoğu hastada birkaç gün sürer; yumurtalık uyarımına başlamak için dokuların dinlenmesi ve adetin düzene girmesi yeterlidir. Kesin süre ameliyatın kapsamına ve yapışıklığın yaygınlığına göre ekibiniz tarafından belirlenir.

Sadece sıvıyı boşaltmak yeterli olmaz mı?

Kalıcı çözüm değildir. Cochrane derlemesinde transvajinal sıvı aspirasyonunun klinik gebelik üzerine etkisi çok düşük kalitede kanıta dayanır. Tıkanıklık yerinde kaldığı için sıvı yeniden birikebilir. Aspirasyonu, cerrahinin uygun olmadığı ya da hastanın kabul etmediği durumlarda bir seçenek olarak değerlendiriyorum.

Hidrosalpenks dış gebelik riskini artırır mı?

Hasarlı tüp, dış gebelik açısından bilinen bir risk etkenidir; bu nedenle tüpe yönelik cerrahi kararında dış gebelik öyküsü de tartılır. Cochrane derlemesi cerrahi ile cerrahi yapılmaması arasında gebeliğe bağlı istenmeyen olaylar açısından fark ortaya koyacak yeterli kanıt bulunmadığını bildirir; bu konu netleşmemiştir.

Özet

• Hidrosalpenks, tüp ucunun tıkanması sonucu tüpte sıvı birikmesidir ve tubal hastalığın en ağır biçimidir.
• Cochrane'in 2020 tarihli derlemesinde tüp bebek öncesi salpenjektomi, klinik gebelik oranını cerrahi yapılmayan gruba göre yaklaşık iki katına çıkarmıştır (RR 2,02).
• Ultrasonda görülebilen hidrosalpenkste cerrahi kazanç en yüksektir; Strandell çalışmasında bu grupta klinik gebelik %45,7'ye karşı %22,5 bulunmuştur.
• Tüpü çıkarmanın riskli olduğu yapışık karınlarda tüpün rahim çıkışından bağlanması kabul edilebilir bir alternatiftir.
• Yumurtalık damarları korunarak yapılan salpenjektomi, mevcut verilere göre antral folikül sayısını ve yumurtalık yanıtını azaltmaz.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez.