Embriyo Genetik Testi (PGT) Kimlere Yapılır, Kime Gerekmez?

Kısa cevap: Embriyo genetik testi herkese yapılmaz. Ailede bilinen tek gen hastalığı varsa PGT-M, ebeveynde dengeli kromozom düzenlemesi varsa PGT-SR açık endikasyondur. Kromozom sayısını tarayan PGT-A ise seçilmiş olgulara aittir: 2021 tarihli New England Journal of Medicine çalışmasında 20-37 yaş kadınlarda canlı doğum oranını artırmadığı gösterilmiştir.

Geçen ay muayenehanemde 36 yaşında bir hastam, elinde başka bir merkezden aldığı tedavi planıyla oturdu ve sordu: "Hocam, embriyolarıma genetik test önerdiler. Yaptırmazsam şansımı azaltmış mı olurum?" Bu soruyu son yıllarda neredeyse her hafta duyuyorum. Cevabı "evet" ya da "hayır" değil; çünkü "embriyo genetik testi" tek bir işlemin adı değil, birbirinden çok farklı üç testin ortak başlığıdır. Hangisinin kime fayda sağladığını ayırt etmek, bu kararın tamamıdır. Bu yazıda üç testi ayrı ayrı anlatıyor, randomize çalışmaların ne gösterdiğini ve kendi pratiğimde kararı nasıl kurduğumu paylaşıyorum.

Embriyo genetik testi (PGT) nedir, nasıl yapılır?

PGT, tüp bebek tedavisinde elde edilen embriyoların transfer öncesi genetik olarak incelenmesidir. İşlem embriyo blastokist aşamasına ulaştığında, yani döllenmeden sonraki 5. veya 6. günde yapılır. Embriyonun dış hücre tabakasından (trofektoderm — ileride plasentayı oluşturacak tabaka) birkaç hücre alınır ve laboratuvarda incelenir.

Biyopsi yapılan embriyolar sonuç çıkana kadar vitrifikasyon yöntemiyle dondurulur; transfer sonraki bir döngüde, dondurulmuş embriyo transferi (FET) olarak yapılır. Yani PGT kararı yalnızca bir laboratuvar işlemi değil, tedavi takviminizi de değiştiren bir karardır. Dondurulmuş transferin taze transferden farkını dondurulmuş embriyo transferi yazımda ayrıntılı anlattım.

Embriyo genetik testi kimlere yapılır?

Embriyo genetik testinin üç tipi vardır ve üçünün endikasyonu birbirinin aynısı değildir. PGT-M ve PGT-SR açık bir tıbbi gerekçeye dayanır; PGT-A ise tartışmalı olan gruptur. ESHRE PGT Konsorsiyumu'nun 2020 tarihli iyi uygulama önerileri, hangi çiftin teste alınacağının önceden tanımlanmış dahil etme ve dışlama ölçütlerine göre belirlenmesini ve her çifte işlem öncesi genetik danışmanlık verilmesini şart koşar.

PGT-M ve PGT-SR'de karar nettir: burada amaç gebelik oranını yükseltmek değil, bilinen ve ciddi bir hastalığın çocuğa geçmesini önlemektir. Bu iki grupta test, tedavi planının kendisidir. PGT-A'da ise soru farklıdır: "Bu test benim canlı doğum şansımı artırır mı?"

PGT-A gebelik şansını artırır mı?

PGT-A, birçok hasta grubunda canlı doğum oranını artırmamaktadır. En güçlü veri, Yan ve arkadaşlarının 2021 yılında New England Journal of Medicine dergisinde yayımladığı çok merkezli randomize çalışmadır. En az üç iyi kalitede blastokisti olan, 20-37 yaş arasındaki 1.212 kadın rastgele iki gruba ayrılmış; PGT-A grubunda kümülatif canlı doğum oranı %77,2, klasik tüp bebek grubunda %81,8 bulunmuştur. Yani test, canlı doğum şansını artırmamıştır.

Aynı çalışmada tek bir alanda fark görülmüştür: klinik gebelik kaybı oranı PGT-A grubunda %8,7, klasik grupta %12,6'dır. Munné ve arkadaşlarının 2019 tarihli çok merkezli randomize STAR çalışmasında ise 25-40 yaş arası 661 kadında transfer başına devam eden gebelik oranı %50'ye karşı %46 bulunmuş, aradaki fark anlamlı çıkmamıştır.

Cochrane derlemesi bir noktada daha nettir: eski nesil FISH yöntemiyle yapılan PGT-A, ilk transfer sonrası canlı doğum oranını düşürmektedir. Bugün kullanılan yeni nesil dizileme (NGS) yöntemi bu kadar zararlı bulunmamıştır, ancak fayda tarafı da gösterilememiştir.

Embriyo genetik testi kimlere gerekmez?

Genç, ilk denemesinde olan ve elinde birkaç iyi kalite blastokisti bulunan bir hastada PGT-A rutin olarak gerekmez. Yukarıdaki randomize çalışmanın tam olarak bu hasta grubunda yürütülmüş olması bu yüzden önemlidir: 37 yaşın altında ve embriyo sayısı yeterli olan kadınlarda test, morfolojik seçimden daha iyi sonuç vermemiştir.

Elde yalnızca bir veya iki embriyo olan hastalarda da testin mantığı zayıflar. PGT-A embriyo üretmez, yalnızca var olanları sıralar; tek embriyoda test yapmak çoğu zaman transfer edilecek embriyoyu tamamen kaybetme riskini beraberinde getirir. Amerikan Üreme Tıbbı Derneği'nin (ASRM) 2020 tarihli görüş belgesi de PGT-A'nın tüm tüp bebek olguları için uygun olduğunu savunmadığını açıkça yazar. Kararın nasıl kurulacağını tüp bebek değerlendirmesi sayfamda anlattığım gibi, önce hasta profili tanımlanır, sonra ek işlem tartışılır — tersi değil.

Mozaik embriyo raporu ne anlama gelir?

Mozaik sonuç, embriyoda hem normal hem anormal kromozom yapısına sahip hücrelerin bir arada saptanmasıdır. Rapor "öploid" veya "anöploid" gibi kesin bir kutuya girmez; ara bir kopya sayısı bildirilir. ASRM'nin 2020 tarihli görüş belgesi, bu embriyoların doğrudan atılmaması, saklanması ve transfer kararının genetik danışmanlık eşliğinde tartışılması gerektiğini bildirir.

Pratikte bu, bir yıl önce "iyi haber" sanılan testin hastaya yeni bir belirsizlik yükleyebildiği anlamına gelir. Hastalarıma test öncesinde mozaik sonuç ihtimalini ve bu durumda ne yapacağımızı mutlaka konuşurum; sonuç geldikten sonra bu konuşmayı yapmak hem duygusal olarak çok daha zordur hem de karar kalitesini düşürür.

Klinik pratiğimde nasıl ilerliyorum?

Karara üç soruyla başlıyorum: Ailede bilinen bir genetik hastalık var mı? Karyotipte yapısal bir düzenleme var mı? Elde kaç embriyo var? İlk iki sorunun yanıtı evetse test tartışma konusu değildir, planın parçasıdır. Üçüncü soru, PGT-A'nın anlamlı olup olmadığını belirler.

40 yaşında, iki kez erken gebelik kaybı yaşamış ve embriyo biriktirme yöntemiyle beş blastokiste ulaşmış bir hastamda PGT-A'yı birlikte kararlaştırdık. Gerekçem şuydu: bu yaş grubunda anöploidi oranı yüksektir, elinde yeterli sayıda embriyo vardır ve her transfer denemesi onun için hem duygusal hem de zaman maliyeti taşıyordu. Test sonrası iki öploid embriyo saptandı; ilk transferde gebelik elde edildi. Buna karşılık 33 yaşında, ilk denemesinde üç iyi kalite blastokisti olan başka bir hastama aynı testi önermedim ve klasik transferle gebelik sağlandı. İkisinde de doğru kararı belirleyen test değil, hasta profiliydi.

Tekrarlayan başarısızlık öyküsü olan hastalarda da ilk adımım genetik test değildir. Önce rahim boşluğu, tiroid fonksiyonları ve tüplerde su birikmesi gibi düzeltilebilir nedenler gözden geçirilir; bu sıralamayı tüp bebek tedavisi neden başarısız olur yazımda ayrıntılı anlattım. Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü varsa, embriyo testinden önce her iki eşin karyotipinin görülmesi gerekir; bunun nedenlerini tekrarlayan düşükler yazımda bulabilirsiniz.

Sık Sorulan Sorular

Embriyo genetik testi kimlere yapılır?

Üç grupta yapılır. Ailede bilinen tek gen hastalığı taşıyıcılığı varsa PGT-M, ebeveynde dengeli kromozom düzenlemesi saptanmışsa PGT-SR uygulanır; bu ikisi açık endikasyondur. Kromozom sayısını tarayan PGT-A ise rutin bir test değildir, ileri yaş veya tekrarlayan kayıp gibi seçilmiş durumlarda tartışılır.

PGT-A tüp bebekte başarıyı artırır mı?

Çoğu hasta grubunda artırmaz. Yan ve arkadaşlarının 2021 tarihli randomize çalışmasında 20-37 yaş arası kadınlarda kümülatif canlı doğum oranı PGT-A ile %77,2, klasik tüp bebekle %81,8 bulunmuştur. Cochrane derlemesi de kümülatif canlı doğumda fark gösterecek yeterli kalitede kanıt bulunmadığını bildirir.

Genetik test embriyoya zarar verir mi?

Biyopsi, blastokist aşamasında ileride plasentayı oluşturacak dış hücre tabakasından yapılır ve embriyonun kendisinden hücre alınmaz. Yine de invaziv bir işlemdir, laboratuvar deneyimi gerektirir ve embriyonun dondurulup çözülmesini zorunlu kılar. Bu yüzden endikasyonsuz uygulanması gereksiz bir müdahaledir.

Mozaik embriyo transfer edilir mi?

Duruma göre edilebilir. Mozaik sonuç, embriyoda normal ve anormal hücrelerin bir arada bulunmasıdır. ASRM'nin 2020 tarihli görüş belgesi bu embriyoların doğrudan atılmamasını, saklanmasını ve transfer kararının genetik danışmanlık eşliğinde verilmesini önerir. Karar, elde başka embriyo olup olmadığına göre de değişir.

PGT-A yaptırırsam düşük riskim azalır mı?

Bir miktar azalabilir. Yan ve arkadaşlarının 2021 tarihli çalışmasında kümülatif klinik gebelik kaybı oranı PGT-A grubunda %8,7, klasik tüp bebek grubunda %12,6 bulunmuştur. Ancak aynı çalışmada canlı doğum oranı artmamıştır; yani daha az kayıp, daha çok bebek anlamına gelmemiştir.

Tüp bebekte cinsiyet seçimi için genetik test yapılabilir mi?

Hayır. Türkiye'de üremeye yardımcı tedavi mevzuatı, tıbbi zorunluluk dışında embriyo cinsiyetine göre seçim yapılmasını yasaklar. Cinsiyete bağlı kalıtılan ciddi bir hastalığın önlenmesi gibi tıbbi gerekçeler bunun dışındadır ve bu durumlarda karar, tanımlı bir endikasyon ve genetik danışmanlık üzerinden verilir.

Özet

• Embriyo genetik testi tek bir işlem değildir: PGT-M tek gen hastalığını, PGT-SR yapısal kromozom düzenlemesini, PGT-A kromozom sayısını hedefler.
• PGT-M ve PGT-SR açık endikasyonlardır; PGT-A rutin bir test değildir.
• Yan ve arkadaşlarının 2021 tarihli randomize çalışmasında 20-37 yaş kadınlarda kümülatif canlı doğum oranı PGT-A ile %77,2, klasik tüp bebekle %81,8 bulunmuştur.
• Cochrane derlemesi 13 çalışma ve 2.794 kadının verisiyle PGT-A'nın rutin kullanımını desteklemediğini bildirir.
• PGT-A embriyo sayısını artırmaz; az sayıda embriyosu olan hastada transfer edilecek embriyoyu kaybetme riski taşır.
• Mozaik sonuç alınan embriyolar doğrudan atılmaz; karar genetik danışmanlık eşliğinde verilir.
• Türkiye'de tıbbi zorunluluk dışında cinsiyet seçimi amacıyla embriyo genetik testi yapılamaz.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez.